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商保如何在医疗保障体系里撑起一片天?

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商保如何在医疗保障体系里撑起一片天?


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 来源:中国医疗保险  沫之


建立和完善重特大疾病补充保险制度是深化医药卫生体制改革,建立多层次医疗保障体系,提高老百姓健康水平的一项重要内容。目前全国各地虽已建立起了城乡居民大病保险、脱贫保等重特大疾病补充保险,并将大部分经办业务交由商保经办,但是商业健康保险还没有真正成为多层次医疗保障体系的重要支柱。在由《中国医疗保险》杂志社在银川举办第12期“”医”“保”对话论坛上,来自医保部门、商保机构、医院等领域的专家共话“重特大疾病补充保险的建设与发展”,为新时期商业保险如何参与医疗保障制度的体系建设出谋划策。

多层次的医疗保障体制初现雏形

为对重特大疾病进行保障,防止因病致贫、因病返贫,有效缓解群众的就医压力和负担,国家先后出台多项政策对重特大疾病进行保障。目前我国已经基本建立起了覆盖全民的基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和医疗救助保障体系,对建档立卡贫困人员还实行财政兜底的政策,有效缓解了重特大疾病给群众带来的就医负担。但另一方面,医疗保险和医疗救助基金都面临着巨大的压力,基金运行可持续性面临挑战,而商业健康保险作为基本医保之外的有力补充,在重特大疾病保障方面参与度还比较低,发挥的作用还不够。  所以,建设符合国情、结构合理、高效运行的多层次医疗保障体系,既要发挥基本医保保基本、兜底线的功能,也要充分发挥商业保险在满足多样化健康保障和服务方面的功能。

商业健康保险是多层次医疗保障制度的重要组成部分

从2014年到2017年,商业健康保险市场规模从1500亿增长到4000多亿,累计有效健康保险保单数5.8亿件,为投保人积累了超过7000亿元的风险保障准备金。仅2018年上半年健康保险市场规模超过3000亿元,同比增长15%。2017年健康保险赔付量超过7000万人次,赔付金额1300亿元,5日赔付率超过96%。具体到健康保险和因病致贫、因病返贫直接相关的重大疾病保险:2017年重大疾病保险市场超过2500亿元,保单件数2.75亿件,赔付近900万人次,赔付金额超过400亿元,商业健康保险是我国基本医保制度的有力补充,是我国多层次医疗保障制度的重要组成部分。

一是商业健康保险的外延更广,能为广大民众提供更个性化、多样化的保障需求。基本医疗保险的基本原则是广覆盖、保基本、可持续,重点在于保障公平和可持续性,保障群众最基本的医疗需求,而商业保险可以为群众提供更个性化和多样化的保障需求,例如很多疾病的发生是由于对疾病的预防重视不够,如能早发现、早诊治不仅可以有效防止重大疾病的发生,也可以节约巨量的医保基金。商业保险公司的介入,可以有效弥补基本医保在疾病预防保障方面的短板,也有于“全周期、全方位”医疗保障体系的建立。

二是商业健康保险是健康产业的重要组成部分,对健康产业的转型升级、技术进步扮演了关键的角色。商业健康保险汇集的巨量资金为重大疾病患者保障提供了另外一种选择,利用商业保险的放大作用,患者可以支付高昂的医疗费用,同时也为医疗机构、医药行业提供了一种利益实现机制,对新药的研发、医疗新技术、新器械的使用都起到巨大的促进作用。

商业保险公司参与重特大疾病保障仍需突破多重短板

一是不同保障制度在多层医疗保障制度中的定位不清,边界不清晰。目前虽然已经建立了医疗救助、基本医保、大病保险和商业补充保险等多项医疗保障制度,但是对各项制度保障的边界并没有理清,各项制度间存在着交叉、重叠和矛盾,一定程度上造成了资源的浪费,降低了基金的适用效率。

二是缺乏全国统一的医疗保障信息平台,商业保险公司和医疗机构信息系统对接缓慢,还不能实现直接结算,医疗结构垫付压力大。全国统一的医疗保障信息平台建设需要加大的资金投入和有力组织。目前,全国医疗保险信息平台连接的主要是基本医保和医疗机构,大多数商业保险公司还没有接入全国统一的信息平台,商业保险公司和医疗机构之间信息传递滞后。另外保险公司主要是采用人工的方式进行赔付调查,调查、审批等程序还是比较繁琐,不能实现直接结算,医疗机构依然面临着巨大的额垫付压力。

三是有利于推进商业保险公司发展的相关配套政策不健全。如参保人员基本医疗信息的管理、使用和信息安全保障机制需要进一步完善,商业保险公司的医保准入和退出机制还不健全,医保管理部门对商业健康保险的有效监管机制也有待进一步建立。

四是商业保险提供服务的能力还比较单一,还普遍采用传统的销售渠道,推广成本很高,限制了商业健康保险的进一步拓展。虽然几近年来借助第三平台发展不断拓展销售方式,降低成本,但是民众对商业健康保险的认同度、参与度还有待进步提高。

推进商业健康保险发展需多方助力

一是明确不同保障制度在多层医疗保障制度中的定位,厘清各项保障制度的边界。政府主管部门要充分利用政府的宏观政策调控和组织手段,明确各项医疗保障制度的功能定位,厘清各项制度的保障边界,使各项保障制度各尽其能,充分发挥其在建设多层次医疗保障体系中的作用。

二是改进和完善全国统一的医疗保障信息系统,实现医疗机构和商保公司的直接结算。由政府出面整合基本医保、医疗机构、商业保险公司的信息系统,建立全国统一的医疗保障信息平台,降低商业保险公司、医疗机构信息系统的改造成本,提高接入医保信息平台的积极性,实现各项医疗保障制度与医疗机构的直接结算,真正实现“一站式”服务,为广大广大群众提供多层次、便捷的医疗保障服务。

三是要进一步完善各项配套政策和加强政策指导。建立和完善医保基础信息管理机制,明确政府和商业保险公司对公民医保基础信息的管理和使用权限,确保居民医保信息安全,同时利用大数据等新技术充分发挥居民医保信息的使用价值。明确规则,提高商业保险公司参与基本医保的自主性,充分发挥商业保险公司在精算、管理等方面的优势,发挥市场的主导作用。医保管理部门要进一步深化放管服要求,加强对商业保险公司的事中和事后监管,维护多层次医疗保障制度的稳定运行。

四是商业保险公司也要加强自身“内功”修炼。商业保险公司需要在经营理念、险种设计上进一步深化,实现和基本医保在保障范围上的互补,加强双方在更深层次的衔接,充分发挥商业保险的补充功能,实现共赢。同时要改变传统销售方式,采用用多样化的销售模式,改变老百姓对商业保险的传统认知,提高老百姓参保的积极性和认可度。

特别鸣谢

天普药业

赛诺菲

康缘药业

辉凌医药

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